Промышленная медицина
Лечение за рубежом
На этом оборудовании на сайте star-print.com.ua ремонт компьютеров в Киеве.
Консультации по вопросам
промышленной медицины
Охрана труда // Медосмотры — статьи

Медосмотры: Состояние дел в России и Мировой опыт

Предварительные при приеме на работу и периодические медосмотры трудоспособного населения России — тема очень больная.

С одной стороны, чего проще? — cхема медосмотров отработана во всем цивилизованном мире, имеются общепризнанные примеры критериев профпригодности для врачей, разработан объем обследования для профосмотра, причем с клиническим и экономическим обоснованием. Взять и перенять мировой опыт! С другой стороны, система здравоохранения, сформировавшаяся со времен СССР, инертна и с большим трудом поддается даже небольшим корректировкам.

Говоря о медосмотрах работников, мы неизбежно выходим в юридическо-правовую сферу, где задействованы интересы работника, работодателя и медицинского учреждения, решающего в конечном итоге, годен или не годен тот или иной индивид выполнять предписанную ему работу. А поскольку мы живем в стране с правовой системой, основанной на Римском праве, приходится всю процедуру медосмотров и критерии профпригодности четко прописывать в виде законодательных актов. Мнение врача-эксперта имеет в такой системе значение постольку поскольку: если оно не вписывается в прокрустово ложе законодательных документов, никто с ним считаться не станет. Прописать же все нюансы человеческого здоровья в связи с медосмотрами в одном документе — дело по определению бесперспективное, ибо в медицине все неоднозначно.

Так или иначе, а в настоящее время медосмотры в России проводятся по двум основным министерским приказам:
- приказ Минздравмедпрома РФ от 14.03.1996 № 90 (ред. От 06.02.2001) "О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии".
- Приказ Минздравсоцразвития РФ от 16.08.2004 № 83 (ред. От 16.05.2005) "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)".

При этом Приказ №90 по большей части утратил силу и применяется только в части вопросов,  не отраженных в приказе 83, например, в части состава специалистов и объема лабораторных исследований, необходимых при проведении осмотров (Письмо Роспотребнадзора от 13.01.2005 N 0100/63-05-32).

Более подробную информацию о юридической основе для проведения медосмотров, смотрите здесь.

Приказ №90 был составлен так, что вызывал, мягко говоря, недоумение еще и в 1996г, а к настоящему моменту стал просто вредным для отечественной промышленности.
Поэтому, уже который год, этот документ пытаются переделать, одни макеты сменяются другими, но воз и ныне там.

Национальное Общество Промышленной Медицины также привлекалось к участию в составе рабочей группы для обсуждения новой редакции Приказа №90 в 2006г. Однако руководители НИИ медицины труда, ответственные за редакцию Приказа, не посчитали нужным прислушаться к мнению профессионалов, работающих в практическом звене промышленной медицины. В итоге была подготовлена новая редакция, которая не только не исправила многие несуразности предыдущей версии, но и ухудшила целый ряд положений для ее практического применения.

В частности, состав комиссии специалистов  для проведения медосмотра не был сокращен, как предлагало наше Общество. Вместо этого, напротив, комиссия была дополнена новыми специалистами! А это идет в разрез не только здравому смыслу, но и всему мировому опыту.

Тогда как во всех странах такие медосмотры проводятся только одним врачом (общей практики или терапевтом со специальной подготовкой в области профессиональных заболеваний), в нашей стране создан и упорно продолжает эксплуатироваться уникальный прецедент — комиссия, состоящая из целой батарея узких специалистов.  Такая система приводит не только к затягиванию медосмотра и к потере его качества через размазывание ответственности за медицинский вердикт на целый коллектив врачей, но и к неприемлемым затратам на проведение такого обследования.

Потому новая редакция Приказа №90 до сих пор не утверждена, и, в свете последних экономических событий, утверждена никогда не будет. При этом все упирается лишь в косность мышления разработчиков этого документа. А вместе с тем, качество медосмотров с участием одного единственного врача общей практики гораздо выше, о чем я могу судить, не только анализируя медосмотры, которые проводит моя корпорация в более чем 100 странах мира, но и по опыту проведения таких обследований в России на протяжении вот уже 8 лет.

Переход на медосмотры с участием одного врача общей практики позволил нам добиться значительно большего в сравнении со стандартными медосмотрами уменьшения общей  заболеваемости и смертности среди наших работников. Медосмотр, занимающий в большинстве случаев не более 1 часа удобен и для работника и для работодателя. При этом врач общей практики решает, в каких случаях он может самостоятельно вынести заключение, а когда работнику требуется консультация специалиста (т.е. дообследование). Сэкономленные же средства можно направить на расширение медосмотрами совершенно необходимыми биохимическими анализами крови или дополнительными инструментальными обследованиями для возрастных категорий работников (ПСА для мужчин или маммография для женщин).

В стандартной схеме, утвержденной Приказом №90, зачастую складывается абсурдная ситуация по разделению обязанностей между отдельными специалистами. С одной стороны терапевт обязан посмотреть человека с головы до ног и описать объективный статус по всем системам органов в рамках своих квалификационных требований, с другой стороны он этого не делает, чтобы не дублировать узких специалистов. Например, если терапевт запишет, как ему полагается, фразу «кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски», глупо будет направлять работника к дерматологу для повторного осмотра совершенно нормальных кожных покровов. И так во всем! Поэтому осмотр терапевта редуцируется до выслушивания сердца и легких, плюс ряд мелких манипуляций (типа замера артериального давления). Т.о. нарушается все построение физикального осмотра работника, а работник вынужден подвергаться осмотру у нескольких врачей, что является еще и серьезным психологическим стрессом для обследуемого.

Врач общей практики в соответствии с квалификационными требованиями своей специальности вполне в состоянии заменить всех специалистов в рамках медицинского осмотра. И вроде как специальность такая утверждена в России уже давно, а вот НИИ Медицины труда до сих пор не желает с этим считаться.

Помимо состава комиссии, Приказы №90 и 83 содержат целый ряд неточных и явно ошибочных положений. Таковым, например, является отнесение работы за персональным компьютером к вредным производственным факторам. Все современные исследования в области офтальмологии единодушно опровергают корреляцию между миопией взрослого трудоспособного человека и работой за компьютером. И  только в России этот обывательский миф признан на уровне министерского приказа! Редакция Приказа №90, с которой мне довелось сражаться в 2006 г. довела это несуразное положение до еще большего абсурда, признавая негодными для работы за компьютером на полную рабочую смену миопов с рефракцией -5 диоптрий и ниже! Что это — некомпетентность человека, подготовившего данный раздел, или желание НИИ Медицины труда охватить обязательными медосмотрами максимально большую часть трудоспособного населения?

А для чего профосмотр женщин включает обследование у гинеколога? Желание перекинуть развалившуюся диспансеризацию на плечи работодателя? Какая такая гинекологическая патология так уж влияет на профпригодность женщин? В любом случае нигде в мире гинекологический осмотр не является частью профостора без особых на то показаний. Целью профосмотра является лишь ответ на вопрос: годен или не годен обследуемый к данному виду работ. Диспансеризацией же своих работников работодатель заниматься не обязан.

Вообще мало кому понятно, почему приказ по профосмотрам отдан на откуп профпатологам,  в то время как профпатология (даже с учетом ее вероятной недовыявленности) играет в структуре заболеваний, влияющих на профпригодность работника, ничтожно малую роль.

Основную же проблему представляют самые что ни на есть «обычные» заболевания. Работодателя гораздо больше волнует, может ли он допустить на удаленную буровую работника с камнями в почках или с алкогольным стеатогепатитом, ведь почечная колика или белая горячка,  развившиеся на удаленной буровой представляют значительно большую опасность для жизни работника, чем любое из профзаболеваний. Да и расходы на медицинскую эвакуацию такого больного в ближайшее медучреждение бьют по карману даже богатые нефтяные компании.

А каковы критерии выздоровления после перенесенного инфаркта миокарда, разрешающие вопрос о допуске человека к работе, скажем, в шахте или сталеплавильном цехе? Ответа в приказах на такой насущный для России вопрос нет! Приказ №90 не определяет критерии профпригодности практически по большинству заболеваний, влияющих на трудоспособность. В то же время специалисты, компетентные вынести соответствующее заключение, не решаются этого делать, поскольку в нашей стране ни критериев, ни соответствующих рекомендаций для врачей попросту не существует.

Т.о. ни предшествующая версия Приказа 90, ни новая его редакция не отвечают основным своим задачам — определение медицинских критериев профпригодности для различных групп работников.

Что же делать?

Во-первых, необходимо в сжатые сроки подготовить документ, который мог бы стать приложением к приказу №90, регламентирующим критерии профпригодности. Прекрасным примером такого документа, в частности для работы в удаленных и малообжитых местностях (важный для России фактор риска), может послужить международное руководство для проведения медосмотров, подготовленное Комитетом UKOOA (2003). Такой документ должен быть подготовлен коллективом специалистов из различных областей медицины. НИИ медицины труда при этом компетентно подготовить раздел по профзаболеваниям — один из многих разделов необходимого приложения.

Во-вторых, следует узаконить альтернативный вариант врачебной комиссии для проведения медосмотров в составе одного врача общей практики, либо терапевта со специальной подготовкой в области профпатологии. Прежняя схема с участием батареи специалистов постепенно отомрет сама собой.

В-третьих, из приказа №90 следует исключить вредные для экономики страны, нарушающие права человека и просто антинаучные положения, подобные отнесению работы за компьютером к факторам риска для лиц с близорукостью.

Ссылки на документы, упоминаемые в статье
1.    приказ Минздравмедпрома РФ № 90 ред от  14.03-1996 06.02-2001 "О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии "
2.    Приказ Минздравсоцразвития РФ от 16.08.2004 № 83 (ред. От 16.05.2005) "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)".
3.    РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОФПРИГОДНОСТИ ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ. Составлен на основании резолюции UK Offshore Operators Association Limited (UKOOA) Medical Advisory Committee (2003).
4.    A Guide for Examining Physicians
Adapted from the United Kingdom Offshore Operators Association Limited (UKOOA) Medical Advisory Committee (2003) Guidance of Specific Conditions which May Affect Medical Fitness to Work

Др. Алексей Яковлев
Председатель Национального Общества Промышленной медицины
Специально для сайта Охрана Труда
Обсудить статью на форуме

Статьи: