Целесообразность вакцинопрофилактики бактериальных респираторных инфекций на предприятии.

Яковлев А.П., председатель Национального общества промышленной медицины.

Болезни органов дыхания стоят на 1-м месте по заболеваемости населения  в 2000 — 2009 гг. ^[22]  Только в марте 2010 г. было зарегистрировано около 3 млн. случаев острых респираторных инфекций. ^[23]

 Роль пневмоний в структуре заболеваемости и смертности в РФ известна, но недооценена. Не устанавливается в большинстве случаев и возбудитель пневмоний. В РФ в 25% случаев трупы не вскрываются, и, даже если в причине смерти указана пневмония, более чем в 90% случаев возбудитель не определяется.  Один из самых актуальных возбудителей пневмоний, Haemophilus influenzae типа В (ХИБ-инфекция), вовсе не является регистрируемым в России в связи с особыми требования к микробиологическим методам диагностики. При этом, благодаря исследованиям, проведенным в США, установлено, что среди осложненных пневмоний удельный вес гемофильной инфекции составляет 10-24%.^[15]

Заболеваемость острыми инфекциями верхних дыхательных путей, преимущественно вирусной природы, в январе-декабре 2009 г. увеличилась на 21,6% и составила 23,4 тыс. на 100 тыс. населения против 19 тыс. за аналогичный период 2008 года. И хотя тяжелые первичные вирусные пневмонии в развитых странах исключительно редки, многие ОРВИ осложняются вторичными бактериальными пневмониями, среди которых наиболее важны пневмококковая и гемофильная.

В связи с этим во многих развитых странах в национальные прививочные программы включены гриппозная, гемофильная (ХИБ) и пневмококковая вакцины.

В США массовая вакцинация детей против ХИБ-инфекции позволила сократить заболеваемость гемофильными инфекциями с 40-100 на 100 тыс. в 1980 г до 1,3 на 100 тыс. в 1990 г., причем как среди детей, так и у взрослых. В развитых и во многих развивающихся странах ХИБ-вакцинация позволила снизить заболеваемость всеми осложненными пневмониями на 20% (напр., в Чили с 5,0 до 3,9 на 1000).^[15]  Если учесть тот факт, что среди штаммов гемофильной инфекции неуклонно растет устойчивость к антибиотикам, ХИБ-вакцина становится все более актуальной. ВОЗ рекомендует включение ХИБ-вакцины в национальные календари во всех странах, отмечая, что «недостаток данных по заболеваемости не должен препятствовать внедрению ХИБ-вакцин». В России ХИБ-вакцина рекомендована МЗ РФ для использования там, где для этого есть возможности. Эта позиция вызвана экономическим положением отечественного здравоохранения. В РФ зарегистрированы несколько зарубежных ХИБ-вакцин. Наиболее популярной остается вакцина «Акт-Хиб» фирмы Авентис Пастер. Также можно рекомендовать вакцину «Хиберикс» от Глаксо СмитКляйн.

Если гемофильная палочка наиболее актуальна в педиатрии, пневмококки доминируют в заболеваемости пневмониями и другими инфекционными заболеваниями дыхательных путей у взрослых.

К сожалению, в РФ о вакцинах против пневмококков недостаточно осведомлены даже практические врачи, в то время как пневмококковая инфекция — наиболее частая причина пневмоний и смерти от неё. В РФ пневмококк является причиной до 76% пневмоний у взрослых, тогда как заболеваемость внебольничными пневмониями достигает 1,5 млн. в год и на них приходится 50% всех смертей от болезней органов дыхания. ^[15]

Клинические формы пневмококковой инфекции разнообразны: при местном распространении — синуситы (от 30 до 50%), отиты ( от 26 до 48%), фарингиты, бронхиты, пневмония (от 40 до 60%), некоторые виды ОРЗ; при распространении через кровь — менингит, сепсис, пневмония, плеврит, артрит, эндокардит. Известно 90 различных серотипов пневмококков, самые болезнетворные из них нередко имеют устойчивость к традиционным антибиотикам.^[8] Особенно высока заболеваемость пневмококковыми инфекциями у людей с хроническими заболеваниями ^[1,3,6], курильщиков, пожилых, и лиц, проживающих в условиях скученности. 

ВОЗ^[3], Совещательный комитет по иммунизации США^[1] и Российское респираторное общество^[6] признают, что единственным способом, позволяющим существенно повлиять на заболеваемость пневмококковыми инфекциями, является вакцинация. Эффективность вакцинации против пневмококковой инфекции научно доказана ^[4].

Поскольку статья делает акцент на профилактики респираторных инфекций у взрослых, далее будет подробно рассмотрена иммунизация против пневмококковой инфекции.

В 1999г. в России была зарегистрирована полисахаридная вакцина «Пневмо 23» производства Санофи Пастер (Франция) для профилактики пневмококковой инфекции у детей и взрослых. Вакцина состоит из антигенов 23 наиболее опасных серотипов пневмококков и, таким образом, предотвращает развитие самых распространенных форм инвазивной пневмококковой инфекции. Полисахаридные пневмококковые вакцины показаны для использования в группах риска у взрослых и детей, начиная с 2-х летнего возраста. Группы риска составляют лица, проживающие в неблагоприятных социальных условиях, занятые на производстве с вредными и опасными условиями труда, больные с различными хроническими заболеваниями и др.

В США, где для иммунизации взрослых используется аналогичная по составу вакцина ®, разработаны рекомендации по применению полисахаридной вакцины^[25], акцептированные и ВОЗ:

-  всем лицам 65 лет и старше;

- лицам от 2 до 64 лет с хроническими заболеваниями сердца, легких, с серповидно-клеточной анемией, диабетом, циррозом печени, страдающими алкоголизмом;

- лицам от 2 до 64 лет с иммунодефицитными заболеваниями, т.к. лимфогрануломатоз, лимфома и лейкемия, хроническая почечная недостаточность, нефротический синдром, множественная миелома, ВИЧ-инфекция, заболевания селезенки или аспления, при трансплантации органов;

- лицам от 2 до 64 лет, получающим иммуносупрессорную терапию (лучевая терапия, длительный курс кортикостероидов или цитостатиков);

- взрослым от 19 до 64 лет, страдающим бронхиальной астмой и курильщикам;

- лицам, длительно пребывающих в детских коллективах.

Определены и другие группы риска. Напр., исследование 2007 года показало, что прием ингибиторов протонной помпы также повышает риск развития внебольничной пневмококковой пневмонии. ^[20]

По данным исследований в Российских вооруженных силах (Московский Военный Округ, 2003 г.) результаты оценки эпидемиологической эффективности вакцины «Пневмо 23» показали, что через 5 месяцев после вакцинации в группе привитых по сравнению с контрольной группой достигнуто снижение заболеваемости: острыми синуситами (в основном гайморитами) — в 8,1 раза, острыми средними отитами в зимний период — в 4,5 раза, другими острыми респираторными инфекциями верхних дыхательных путей — в 1,4 раза, острыми бронхитами — в 1,9 раза. ^[5]

В другом исследовании в возрастной группе 18-21 г., также проведенном в воинских организованных коллективах, была продемонстрирована эффективность применения вакцины «Пневмо 23» в сочетании с вакциной против гриппа. В результате проведенной вакцинации, в течение 2-5 месяцев после прививки заболеваемость пневмониями снизилась в 6,1 раз, острыми бронхитами — в 13 раз, другими ОРЗ — в 2,2 раза. ^[7]

В исследовании, проведенном в Федеральном Научно-Клиническом Центре оториноларингологии МЗ РФ в 2003 г. ^[10] у людей с хроническими ринитами, после вакцинации пневмококковой вакциной выявлено снижение заболеваемости ОРЗ в 2,4 раза, обострениями хронических синуситов в 1,8 раз и в 2 раза  уменьшилось количество дней нетрудоспособности в связи с ОРЗ.

Клинико-экономическая эффективность полисахаридной вакцины в лечении пациентов, страдающих хронической легочной патологией, позволила в 2005 году включить вакцинацию в Протокол ведения больных с хронической обструктивной болезнью легких, утвержденный Минздравсоцразвития РФ. ^[11]

Хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) страдает 8 млн. человек, она является четвертой причиной смертности, сравнимой только со СПИДом. Авторы стандартов лечения ХОБЛ выделяют как группу риска по частоте возникновения и тяжести течения пневмококковых заболеваний лиц, занятых на производстве с повышенным содержанием химических примесей и пыли, к которым относятся добыча полезных ископаемых, строительство, дорожные службы и др. ^[11]

По данным отечественного контролируемого исследования^[9] вакцинация полисахаридной вакциной «Пневмо 23» работников Челябинского тракторного завода, страдающих ХОБЛ (n=243), достоверно снизила частоту обострений заболевания в 4,8 раз в течение года, улучшила функции внешнего дыхания, несмотря на то, что 70,8% из привитых имели высокий индекс курения. Отмечена высокая экономическая эффективность вакцинации: прямые затраты на лечение одного пациента снизились в 2,6 раза; критерий затраты/эффективность для вакцинированных составил 1653,1 руб., а для группы контроля (не вакцинированные с ХОБЛ — 4280,2 руб.)

Учитывая вышеизложенное, вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции у работников  в группах риска клинически и экономически целесообразна.

Полисахаридная вакцина «Пневмо 23» относится к группе расщепленных инактивированных вакцин и не может вызвать развития заболевания. Она индуцирует Т-независимый В-клеточный иммунный ответ. Полный курс иммунизации состоит из 1 инъекции и защищает привитого на 5 лет и более. В большинстве случаев ревакцинация не рекомендована. Однако, если пациент получил первую прививку до 65-летнего возраста, по достижении 65-летнего возраста требуется однократная ревакцинация при условии, что от первой прививки прошло не менее 5 лет. Иммунокомпрометированным пациентам также рекомендована ревакцинация: лицам старше 10 лет, требуется однократная ревакцинация через 5 лет, лицам младше 10 лет, ревакцинация должна быть проведена по прошествии 3 лет.

Другая полисахаридная пневмококковая вакцина «Пневмовакс 23» фирмы Мерк энд Ко в настоящее время проходит регистрацию в РФ. Подробная информация об этой вакцине изложена на сайте компании-производителя. ^[24]

Вакцинация противопоказана во время любого острого инфекционного заболевании или обострении хронического.

У детей младше 2 лет (самая подверженная пневмококковым инфекциям группа) формируется недостаточный иммунный ответ к полисахаридной вакцине. Поэтому для этой возрастной категории используют 7-валентную пневмококковую вакцину, конъюгированную с белком. Эта вакцина формирует мощный Т-лимфоцитарный иммунный ответ ^[18], тем самым значительно снижая риск инвазивных пневмококковых инфекций (в возрасте до 1 года на 82%^[16]). Кроме того, она формирует популяционный иммунитет, поскольку именно дети младшего возраста являются основным резервуаром инвазирующих пневмококков. Т.о. в популяциях, где по национальным календарям массово прививаются дети, взрослые болеют гораздо реже. ^{[17, 18]}

Учитывая существенное бремя пневмококковой инфекции и подтвержденную эффективность вакцины, в марте 2007 г. ВОЗ рекомендовала в приоритетном порядке включать 7-валентную конъюгированную вакцину в национальные детские иммунизационные программы в глобальном масштабе. Эта вакцина давно применяется в развитых странах для вакцинации всех детей, начиная с 2-х месячного возраста. В настоящее время она доступна более чем в 90 странах. В прошлом году единственная в мире зарегистрированная конъюгированая вакцина «Превенар» производства компании Вайет (США) была, наконец, зарегистрирована и в России.

Рис.: Заболеваемость пневмококковыми инфекциями  среди детей в США до и после начала массового применения 7-валентной конъюгированной вакцины (по данным CDC [21]).

Надо заметить, что в отличие от США, где включенные в вакцину «Превенар» серотипы 14, 6B, 19F, 18C, 23F, 4 , 9V охватывают 87% изолятов от больных детей, в странах Азии очень актуальны серотипы 1 и 5, а в России — серотипы 1 и 3. Поэтому в РФ детям старше 2 лет и взрослым наиболее целесообразно применение полисахаридной вакцины «Пневмо 23», включающей эти недостающие серотипы.

Загрузить калькулятор (экселовский файл)

Статьи:

• Ссылки по статье