Промышленная медицина
Лечение за рубежом
Дорогой ремонт принтеров смотреть тут, намного лучше дешевых аналогов.
Консультации по вопросам
промышленной медицины
Охрана труда // Вакцинопрофилактика респираторных инфекций


Целесообразность вакцинопрофилактики бактериальных респираторных инфекций на предприятии.

Яковлев А.П., председатель Национального общества промышленной медицины.

 

Болезни органов дыхания стоят на 1-м месте по заболеваемости населения  в 2000 — 2009 гг. [22]  Только в марте 2010 г. было зарегистрировано около 3 млн. случаев острых респираторных инфекций. [23]

 Роль пневмоний в структуре заболеваемости и смертности в РФ известна, но недооценена. Не устанавливается в большинстве случаев и возбудитель пневмоний. В РФ в 25% случаев трупы не вскрываются, и, даже если в причине смерти указана пневмония, более чем в 90% случаев возбудитель не определяется.  Один из самых актуальных возбудителей пневмоний, Haemophilus influenzae типа В (ХИБ-инфекция), вовсе не является регистрируемым в России в связи с особыми требования к микробиологическим методам диагностики. При этом, благодаря исследованиям, проведенным в США, установлено, что среди осложненных пневмоний удельный вес гемофильной инфекции составляет 10-24%.[15]

Заболеваемость острыми инфекциями верхних дыхательных путей, преимущественно вирусной природы, в январе-декабре 2009 г. увеличилась на 21,6% и составила 23,4 тыс. на 100 тыс. населения против 19 тыс. за аналогичный период 2008 года. И хотя тяжелые первичные вирусные пневмонии в развитых странах исключительно редки, многие ОРВИ осложняются вторичными бактериальными пневмониями, среди которых наиболее важны пневмококковая и гемофильная.

В связи с этим во многих развитых странах в национальные прививочные программы включены гриппозная, гемофильная (ХИБ) и пневмококковая вакцины.

В США массовая вакцинация детей против ХИБ-инфекции позволила сократить заболеваемость гемофильными инфекциями с 40-100 на 100 тыс. в 1980 г до 1,3 на 100 тыс. в 1990 г., причем как среди детей, так и у взрослых. В развитых и во многих развивающихся странах ХИБ-вакцинация позволила снизить заболеваемость всеми осложненными пневмониями на 20% (напр., в Чили с 5,0 до 3,9 на 1000).[15]  Если учесть тот факт, что среди штаммов гемофильной инфекции неуклонно растет устойчивость к антибиотикам, ХИБ-вакцина становится все более актуальной. ВОЗ рекомендует включение ХИБ-вакцины в национальные календари во всех странах, отмечая, что «недостаток данных по заболеваемости не должен препятствовать внедрению ХИБ-вакцин». В России ХИБ-вакцина рекомендована МЗ РФ для использования там, где для этого есть возможности. Эта позиция вызвана экономическим положением отечественного здравоохранения. В РФ зарегистрированы несколько зарубежных ХИБ-вакцин. Наиболее популярной остается вакцина «Акт-Хиб» фирмы Авентис Пастер. Также можно рекомендовать вакцину «Хиберикс» от Глаксо СмитКляйн.

Если гемофильная палочка наиболее актуальна в педиатрии, пневмококки доминируют в заболеваемости пневмониями и другими инфекционными заболеваниями дыхательных путей у взрослых.


Основные возбудители внебольничных пневмоний по актуальности [19]

Амбулаторные больные

Потребовавшие госпитализации

Потребовавшие палат интенсивной терапии

S. pneumoniae (пневмококк)

S. pneumoniae (пневмококк)

S. pneumoniae (пневмококк)

Mycoplasma pneumoniae

Haemophilus influenzae (ХИБ)

Legionella sp.

Chlamydia pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Haemophilus influenzae (ХИБ)

Haemophilus influenzae (ХИБ)

Chlamydia pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Вирусы

Микст-инфекции

Кишечная грамм-отрицательная флора


К сожалению, в РФ о вакцинах против пневмококков недостаточно осведомлены даже практические врачи, в то время как пневмококковая инфекция — наиболее частая причина пневмоний и смерти от неё. В РФ пневмококк является причиной до 76% пневмоний у взрослых, тогда как заболеваемость внебольничными пневмониями достигает 1,5 млн. в год и на них приходится 50% всех смертей от болезней органов дыхания. [15]

Клинические формы пневмококковой инфекции разнообразны: при местном распространении — синуситы (от 30 до 50%), отиты ( от 26 до 48%), фарингиты, бронхиты, пневмония (от 40 до 60%), некоторые виды ОРЗ; при распространении через кровь — менингит, сепсис, пневмония, плеврит, артрит, эндокардит. Известно 90 различных серотипов пневмококков, самые болезнетворные из них нередко имеют устойчивость к традиционным антибиотикам.[8] Особенно высока заболеваемость пневмококковыми инфекциями у людей с хроническими заболеваниями [1,3,6], курильщиков, пожилых, и лиц, проживающих в условиях скученности. 

ВОЗ[3], Совещательный комитет по иммунизации США[1] и Российское респираторное общество[6] признают, что единственным способом, позволяющим существенно повлиять на заболеваемость пневмококковыми инфекциями, является вакцинация. Эффективность вакцинации против пневмококковой инфекции научно доказана [4].

Поскольку статья делает акцент на профилактики респираторных инфекций у взрослых, далее будет подробно рассмотрена иммунизация против пневмококковой инфекции.

В 1999г. в России была зарегистрирована полисахаридная вакцина «Пневмо 23» производства Санофи Пастер (Франция) для профилактики пневмококковой инфекции у детей и взрослых. Вакцина состоит из антигенов 23 наиболее опасных серотипов пневмококков и, таким образом, предотвращает развитие самых распространенных форм инвазивной пневмококковой инфекции. Полисахаридные пневмококковые вакцины показаны для использования в группах риска у взрослых и детей, начиная с 2-х летнего возраста. Группы риска составляют лица, проживающие в неблагоприятных социальных условиях, занятые на производстве с вредными и опасными условиями труда, больные с различными хроническими заболеваниями и др.

В США, где для иммунизации взрослых используется аналогичная по составу вакцина ®, разработаны рекомендации по применению полисахаридной вакцины[25], акцептированные и ВОЗ:

-  всем лицам 65 лет и старше;

- лицам от 2 до 64 лет с хроническими заболеваниями сердца, легких, с серповидно-клеточной анемией, диабетом, циррозом печени, страдающими алкоголизмом;

- лицам от 2 до 64 лет с иммунодефицитными заболеваниями, т.к. лимфогрануломатоз, лимфома и лейкемия, хроническая почечная недостаточность, нефротический синдром, множественная миелома, ВИЧ-инфекция, заболевания селезенки или аспления, при трансплантации органов;

- лицам от 2 до 64 лет, получающим иммуносупрессорную терапию (лучевая терапия, длительный курс кортикостероидов или цитостатиков);

- взрослым от 19 до 64 лет, страдающим бронхиальной астмой и курильщикам;

- лицам, длительно пребывающих в детских коллективах.


Определены и другие группы риска. Напр., исследование 2007 года показало, что прием ингибиторов протонной помпы также повышает риск развития внебольничной пневмококковой пневмонии. [20]

По данным исследований в Российских вооруженных силах (Московский Военный Округ, 2003 г.) результаты оценки эпидемиологической эффективности вакцины «Пневмо 23» показали, что через 5 месяцев после вакцинации в группе привитых по сравнению с контрольной группой достигнуто снижение заболеваемости: острыми синуситами (в основном гайморитами) — в 8,1 раза, острыми средними отитами в зимний период — в 4,5 раза, другими острыми респираторными инфекциями верхних дыхательных путей — в 1,4 раза, острыми бронхитами — в 1,9 раза. [5]

В другом исследовании в возрастной группе 18-21 г., также проведенном в воинских организованных коллективах, была продемонстрирована эффективность применения вакцины «Пневмо 23» в сочетании с вакциной против гриппа. В результате проведенной вакцинации, в течение 2-5 месяцев после прививки заболеваемость пневмониями снизилась в 6,1 раз, острыми бронхитами — в 13 раз, другими ОРЗ — в 2,2 раза. [7]

В исследовании, проведенном в Федеральном Научно-Клиническом Центре оториноларингологии МЗ РФ в 2003 г. [10] у людей с хроническими ринитами, после вакцинации пневмококковой вакциной выявлено снижение заболеваемости ОРЗ в 2,4 раза, обострениями хронических синуситов в 1,8 раз и в 2 раза  уменьшилось количество дней нетрудоспособности в связи с ОРЗ.

Клинико-экономическая эффективность полисахаридной вакцины в лечении пациентов, страдающих хронической легочной патологией, позволила в 2005 году включить вакцинацию в Протокол ведения больных с хронической обструктивной болезнью легких, утвержденный Минздравсоцразвития РФ. [11]

Хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) страдает 8 млн. человек, она является четвертой причиной смертности, сравнимой только со СПИДом. Авторы стандартов лечения ХОБЛ выделяют как группу риска по частоте возникновения и тяжести течения пневмококковых заболеваний лиц, занятых на производстве с повышенным содержанием химических примесей и пыли, к которым относятся добыча полезных ископаемых, строительство, дорожные службы и др. [11]

По данным отечественного контролируемого исследования[9] вакцинация полисахаридной вакциной «Пневмо 23» работников Челябинского тракторного завода, страдающих ХОБЛ (n=243), достоверно снизила частоту обострений заболевания в 4,8 раз в течение года, улучшила функции внешнего дыхания, несмотря на то, что 70,8% из привитых имели высокий индекс курения. Отмечена высокая экономическая эффективность вакцинации: прямые затраты на лечение одного пациента снизились в 2,6 раза; критерий затраты/эффективность для вакцинированных составил 1653,1 руб., а для группы контроля (не вакцинированные с ХОБЛ — 4280,2 руб.)

Учитывая вышеизложенное, вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции у работников  в группах риска клинически и экономически целесообразна.

Полисахаридная вакцина «Пневмо 23» относится к группе расщепленных инактивированных вакцин и не может вызвать развития заболевания. Она индуцирует Т-независимый В-клеточный иммунный ответ. Полный курс иммунизации состоит из 1 инъекции и защищает привитого на 5 лет и более. В большинстве случаев ревакцинация не рекомендована. Однако, если пациент получил первую прививку до 65-летнего возраста, по достижении 65-летнего возраста требуется однократная ревакцинация при условии, что от первой прививки прошло не менее 5 лет. Иммунокомпрометированным пациентам также рекомендована ревакцинация: лицам старше 10 лет, требуется однократная ревакцинация через 5 лет, лицам младше 10 лет, ревакцинация должна быть проведена по прошествии 3 лет.

Другая полисахаридная пневмококковая вакцина «Пневмовакс 23» фирмы Мерк энд Ко в настоящее время проходит регистрацию в РФ. Подробная информация об этой вакцине изложена на сайте компании-производителя. [24]

Вакцинация противопоказана во время любого острого инфекционного заболевании или обострении хронического.

У детей младше 2 лет (самая подверженная пневмококковым инфекциям группа) формируется недостаточный иммунный ответ к полисахаридной вакцине. Поэтому для этой возрастной категории используют 7-валентную пневмококковую вакцину, конъюгированную с белком. Эта вакцина формирует мощный Т-лимфоцитарный иммунный ответ [18], тем самым значительно снижая риск инвазивных пневмококковых инфекций (в возрасте до 1 года на 82%[16]). Кроме того, она формирует популяционный иммунитет, поскольку именно дети младшего возраста являются основным резервуаром инвазирующих пневмококков. Т.о. в популяциях, где по национальным календарям массово прививаются дети, взрослые болеют гораздо реже. [17, 18]

Учитывая существенное бремя пневмококковой инфекции и подтвержденную эффективность вакцины, в марте 2007 г. ВОЗ рекомендовала в приоритетном порядке включать 7-валентную конъюгированную вакцину в национальные детские иммунизационные программы в глобальном масштабе. Эта вакцина давно применяется в развитых странах для вакцинации всех детей, начиная с 2-х месячного возраста. В настоящее время она доступна более чем в 90 странах. В прошлом году единственная в мире зарегистрированная конъюгированая вакцина «Превенар» производства компании Вайет (США) была, наконец, зарегистрирована и в России.


Рис.: Заболеваемость пневмококковыми инфекциями  среди детей в США до и после начала массового применения 7-валентной конъюгированной вакцины (по данным CDC [21]).

 

Надо заметить, что в отличие от США, где включенные в вакцину «Превенар» серотипы 14, 6B, 19F, 18C, 23F, 4 , 9V охватывают 87% изолятов от больных детей, в странах Азии очень актуальны серотипы 1 и 5, а в России — серотипы 1 и 3. Поэтому в РФ детям старше 2 лет и взрослым наиболее целесообразно применение полисахаридной вакцины «Пневмо 23», включающей эти недостающие серотипы.

Загрузить калькулятор (экселовский файл)

Статьи: